特集インタビュー　親として学ぶ！ 強度行動障害の理解と支援

大切なのは「強度行動障害」を正しく理解すること

Q1　「強度行動障害」ってどういう状態なの？
A1　自他に危険を及ぼす行動を繰り返し、そのため特別な支援を継続的に行う必要がある状態のことです

　「強度行動障害」とは、①自らの身体や健康に明らかに危険を及ぼす行動、または②他者の身体や健康に明らかに危険を及ぼす行動を繰り返し、そのため特別な支援を継続的に実施する必要がある状態をいいます。

①自らの体・健康にとって明らかに危険な行動
　自分の頭を叩く、腕を噛むなどの自傷をする、食べられないものを飲み込む「異食」をする、けがをするような高さから飛び降りる、など。
②他者の体・健康にとって明らかに危険な行動
　大声を出す、壁を叩くなどの行為を何時間も続ける、物を投げたり破損させたりする、人を突き飛ばしたり蹴ったりする、など。

　多くの人は、こうした行動をする時期があったとしても、環境調整（障害のある人の生活の困難を減らすため、本人の特性に合わせて周囲の環境を工夫・改善すること）などの対策をすることで、安定した生活や社会活動に挑戦できるようになります。ですが、支援が継続できなくなると、元の状況に戻る確率が非常に高い人たちでもあるといえます。

　以前は、環境調整などの対策について「特別な環境で一生暮らすことはできないから、もっと厳しく教育・訓練を行うべきだ」と言われることもありました。ただ、そうした誤った教育・訓練が状態を悪化させ、行動がより激しくなり、心身に重大な影響を及ぼすことも少なくありません。「強度行動障害」には正しい理解が必要なのです。

　一方で、こうした典型的な強度行動障害児者の数は、それほど多くありません。厚生労働省では、障害福祉サービス等の利用を前提とした認定調査において、行動関連項目10点以上を強度行動障害と定めています（18歳未満は別基準）。しかし、この基準では先の定義の状態像よりもかなり多くの人数が強度行動障害と認定されてしまいます。正確な数字ではありませんが、人口10万人のうち30人程度（0.03％）が強度行動障害と考えていいのではないでしょうか。文部科学省の調査でも、特別支援学校 中等部（1～3年）の生徒のうち、1.6人弱が強度行動障害と想定されています。非常にまれな障害であるため、周囲の人はもちろん、保護者や教育関係者の間でもなかなか理解が進まないのが現状です。

Q2　どうして行動が激しくなってしまうの？
A2　感覚の違いと、認知的発達の予測の難しさが大きな要因です

　初めにお断りしておきますが、私は、知的障害が重度・最重度で、自閉スペクトラム症（ASD）の特徴が顕著な人たちの行動の問題と、その支援のあり方について、多くの人に理解していただきたいと考えています。強度行動障害の状態像にある人の医療的な診断は、非常に多義にわたっており、まさに個別に支援方法を検討する必要があります。ここから先は、強度行動障害の状態像の人のなかで多くを占める「比較的重い知的障害がある」「ASDの特性がある」方について話をしていきたいと思います。

　行動が激しくなる理由のひとつが、「感覚の違い」です。料理や音楽の好みが人それぞれであるように、誰もが感覚の受け取り方や解釈は異なるものです。ただ、ASDの人の場合、この差が「好み」のレベルを大きく超えることがあります。

　市販されているほとんどの衣服の触感が許容できず、1時間と着続けられない、特定の味の食べものが苦手で咀嚼せずに飲み込んでしまう、体の揺さぶりを好むのでブランコに半日乗り続けている、といった事例もあります。周囲は、このような極端な感覚の違いがあることを前提に、「どうしたらこの子が安心して生活できるか」を考える必要があります。

　もうひとつは、「将来の認知的な発達予測の難しさ」です。認知的発達とは、人が成長や経験を通じて、記憶、思考、言語、問題解決能力などの「知的な能力」を深め、環境に適応していくことを指します。先ほど紹介した「感覚の違い」は1歳代でも観察できますが、認知的な発達はそれほど早期には予測できません。

　幼稚園あるいは保育所の年中・年長くらいにならないと、知的障害が軽度か重度か分からないことが多く、とくに重度・最重度は思春期以降でないとはっきりしないでしょう。しかし、明確な診断や判定が遅れるために、保護者や教師・保育士は、重度の人には難しい課題の達成を繰り返し求めてしまいがちです。

　たとえば、友だちを叩く子を教師が制止し、「どうしてそんなことをするの！」と問い詰め、お説教を繰り返す場合などがこれにあたります。こうした注意によって、重度の知的障害がある子は「人を叩いてはいけない」ではなく、「こうすれば先生の注目が引ける」ことを覚えてしまい、逆に友だちを叩く回数が増える場合があります。周囲の人が、その子の理解力を把握できないためにする誤った対応が、子どもの行動を激しくすることがあるのです。

　このように、脳機能の障害と、そこから起きるさまざまな感覚の問題、通常とは大きく違う周囲への注意や理解の仕方、家族の関わり方や教育環境は、問題となる行動を引き起こす要因になります。もちろん、行動が激しくなる理由はこれ以外にもいくつもあり、すべてが観察や分析で理解できるわけではありませんが、通常の子育てとは異なる視点や知識が必要になることはぜひ覚えておいてください。

▲同じ家庭環境でも、子どもにとっては、感覚過敏によって強い刺激と感じられていることがある

Q3　強度行動障害になりやすい「ハイリスク児」の特徴は？
A3　極端な感覚過敏やコミュニケーションの難しさなどです

　強度行動障害の可能性がある「ハイリスク児」の特徴については、十分な解明ができていません。あくまで私の経験則ではありますが、就学前の子どもなら下記のような特徴が挙げられると思います。

・いつまでも睡眠時間が一定にならない（夜泣きはしなくなっても、寝ているのかどうかわからない）
・特定の感覚（味覚・触覚・聴覚など）が極端に過敏、もしくは鈍い
・簡単な会話でコミュニケーションはできても、自分の気持ちや感情などを表すのが難しい

　小学校低学年であれば、話し言葉によるコミュニケーションがほとんどない子が、入学後に以下のような行動を取るようになったときも、ハイリスク児の可能性があると思います。
・人をつねるようになった
・今までスプーンを使って食事をしていたのに手づかみに戻ってしまった
・自分でトイレに行けていたのに、排泄の失敗が目立つようになる（わざとやっているようにも見える）

　これらの行動が起きると、保護者は「せっかく成長の階段を登ったと思ったら、また落ちてきた」とがっかりするかもしれません。でも、こうした行動は、まったく周囲に関心のなかった子に周囲が見えてきた、感覚が発達してきたからこそ起きる、とも言えます。

　今まで保護者に持たされるまま使ってきたスプーンが、自分にはしっくりこないと気づいたからこそ、スプーンを放り投げてしまうのです。重度・最重度の知的障害やASDの方は、違和感に気づいてもどう行動していいか分かりません。正しい行動や規範を知らないからです。彼らが「本当に望んでいること」をつかむのは難しいことですが、前向きなトライ＆エラーを積み重ね、ひとつずつ見つけていくしかないのだと思っています。

Q4　 強度行動障害にはどう対応すればいいの？
A4　 決まったルーティンを毎日実施することで安心できる時間を増やしましょう

　強度行動障害が実際に起きたときと、普段の対応は、分けて考えましょう。
　実際に激しい行動が起きたときは、「本人や周囲にけがや破損がなく、行動がなるべく早く収まる」対応が必要になります。大人が押さえつけるなど、本人の行動を過剰に制限する方法は、虐待・体罰に相当しますので、冷静な対応が必要です。ただ、自傷による失明防止のためにフェイスガードを装着するなど、場合によっては関係者で事前協議をして「やむを得ない」対応をとることもあります。その場合でも、可能な限り他者が過剰な干渉や接触をせず、事前に計画した対応を周囲のみんなで行い、記録を取っておくことが大切です。

　普段の対応としては、激しい行動が起きないようにするために、安心し、落ち着いて行動する時間を増やす工夫が必要です。強度行動障害児者の多くは、食事や排泄といった日常生活にも介助や見守りが欠かせません。

　そこで、本人が開始から終了まで1人でできる活動、終わったら次に何をするかを学ぶ機会などを提供していきます。たとえば、ついたてで仕切った余計な刺激のない場所で、絵カードなどでわかりやすく「やるべきこと」を示し、イスに座って机に向かい、「プットイン（小さなものを穴に入れる）」や「型はめ（ブロックやパズルを決まった形の穴にはめる）」といった簡単な課題を促すことがあります。

　課題の後にはお気に入りのソファーなどに移動し、好きなおもちゃで自由に遊ばせます。このとき、課題の場所と休憩の場所を分けるのがポイントです。これを毎日行って、「イスで課題」「ソファーで休憩」「イスで課題」「ソファーで休憩」「おやつ」の流れを、一定時間（たとえば40分）落ち着いてできるようになるのが理想です。

　小学生になれば、通学後「荷物を棚にしまう」「トイレに行く」「手を洗う」「課題」「好きなトランポリン遊び」といった、決まったルーティンを毎日実施する、という方法もあります。1人でできる課題を基本に教師や保護者がルーティン化した時間を作り、本人がそれを実行できるようになる。それは、他者からの指示やルールを子どもが理解してくれた、ということです。子どもが社会的な活動に参加できた、という意味にもなります。

　ルーティン化と平行して、強度行動障害が起きるタイミングについて考えることも重要です。なぜそういう行動が起きるのか、原因を考えてみましょう。「欲しいものが手に入らず怒っている」、
「嫌なことを強要されて困っている」など、子どもがその行動を起こすには理由があります。

　保護者はぜひ「この行動をしなくて済む状況は作れないか？」「ほかの行動を教えられないか？」も併せて考えてみてください。話し言葉が使えなくても意思を伝達する方法はいろいろとあります。たとえば、嫌いなものが食事に出てきたら、投げ捨てるのではなく台所に持って行くことを教えてみましょう。ただし、こうした具体的な支援方法を保護者が考えるのはなかなか難しいものです。経験豊富な専門家などと一緒に、アドバイスを受けながら進めていくのがいいと思います。

▲活動と休憩を分けるなど、構造化や見通しが立てやすい環境をつくることで安心につながる